RAMIRO NAVARRO / SEVILLA
viernes, 26 de octubre de 2012 / 19:00
La sencillez de la dosis y su perfil en pacientes con insuficiencia renal
leve o moderada son claves para incorporarlo a la práctica clínica
En el congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) celebrado en
Sevilla se pusieron al día evidencias científicas sobre este fármaco
"La llegada de nuevos fármacos como los nuevos anticoagulantes orales
han demostrado su eficacia", precisó Freixa
"Hay que comprobar que el paciente está correctamente
anticoagulado", precisó González
Desde hace pocos días, rivaroxaban, el anticoagulante oral de Bayer, está
disponible en España para la prevención de ictus en pacientes con fibrilación
auricular y para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. El
congreso de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), celebrado recientemente
en Sevilla, acogió en una de sus sesiones principales una puesta al día de la
evidencia científica disponible sobre este fármaco y su aplicación a la
práctica clínica. Su rol y perfiles reseñables entre el grupo de nuevos anticoagulantes
orales, las ventajas que presenta respecto al que hasta ahora ha sido el
tratamiento clásico en España, la antivitamina K, y su manejo en pacientes con
insuficiencia renal leve o moderada fueron algunos de las claves que
sostuvieron el debate en torno a este fármaco desarrollado por Bayer y Almirall
y comercializado como Xarelto.
"La llegada de nuevos fármacos como los nuevos anticoagulantes orales
han demostrado su eficacia", precisó Freixa
"Hay que comprobar que el paciente está correctamente anticoagulado",
precisó González
El desglose de las conclusiones de los estudios Rocket AF y Einstein dejan
entrever las ventajas de este fármaco por ser una sola dosis de administración
oral, por su inicio de acción rápido, su anticoagulación predecible o la
independencia que aporta el no tener que ajustar la dosis. Según explicó Román
Freixa, jefe del Servicio de Cardiología del Consorcio Sanitario Integral de
Barcelona, "con la antivitamina K sabíamos que había un grupo importante
de pacientes que no estaba dentro del rango terapéutico".
Por eso, "la llegada de nuevos fármacos como los nuevos
anticoagulantes orales, y en este caso rivaroxaban, con una ventana terapéutica
muy amplia, con un efecto de acción muy rápido y que son muy estables y no hay
variabilidad interindividual, han demostrado su eficacia y aportado mayor
comodidad". Asimismo, Freixa explicó que "también ha demostrado que
es más seguros para evitar los fenómenos hemorrágicos, más eficaz para evitar
los fenómenos tromboembólicos y el accidente cerebrovascular y tiende a reducir
la mortalidad en un 10 por ciento".
Durante la sesión, en la que se desgranaron las evidencias aportadas por el
estudio Rocket AF, se puso de manifiesto que la variable principal de
seguridad, incidencia de hemorragias mayores y no mayores clínicamente
relevantes, fue similar con rivaroxaban y warfarina, aunque se observaron
importantes diferencias en el tipo de eventos de hemorragias mayores. Además,
según apunta Feixa, "cuando hablamos de los anticoagulantes clásicos hemos
de tener en cuenta que el paciente ha de someterse a monitorización, de manera
que una vez al mes el paciente debe ir a su centro de Atención Primaria, hacer
un análisis de INR y en función del resultado ajustar la dosis para ese
paciente".
Si se tiene en cuenta eso, "la anticoagulación oral en el caso de
rivaroxaban es una sola toma al día, no exige ser monitorizada y presenta
ventajas en este sentido más allá de la eficacia y la seguridad". En esta
misma línea, según José Ramón González, jefe del Servicio de Cardiología del
Complejo Hospitalario Universitario de Santiago, la Administración y los
profesionales han desarrollado buenas normativas en conjunto que pueden indicar
por dónde empezar y cuáles son los pacientes prioritarios en los que estos nuevos
fármacos deben utilizarse.
Los anticoagulantes clásicos exigen controles periódicos y ajuste de la
dosis. "Ahora, al no haber controles el paciente debe cumplir con la
terapéutica. En ello, quizá rivaroxaban en una única dosis al día tenga una
ventaja en este momento ya que suelen ser pacientes ancianos polimedicados en
donde un fármaco en una dosis diaria frente a otro con dos dosis diarias puede
facilitar el cumplimiento terapéutico", subrayó.
Enrique Alegría, jefe del Servicio de Cardiología Integrado de Policlínica
de Guipúzcoa y encargado de exponer alguno análisis de los ensayos disponibles,
aclaró que no cuentan todavía con estudios que comparen los nuevos
anticoagulantes entre sí, contamos con estudios de comparación entre estudios.
Según él, los resultados son tan parecidos que "casi podría hablarse de un
efecto de clase".
A pesar de ello, entre algunas de las reflexiones diferenciales de
rivaroxaban, Alegría recogió determinadas conclusiones de un estudio de
rentabilidad sobre los costos para warfarina y rivaroxaban: "aumenta el
costo pero el coeficiente de rentabilidad añadida es de 27.000 dólares y en las
simulaciones y midiendo los años de vida con calidad ganados, rivaroxaban
supera a warfarina en entre el 80 y el 95 por ciento de las reintegraciones o
de los escenarios en los que se consideraría su aplicación".
Por otro lado, González, encargado de ejercer de moderador en la sesión y
presidente electo de la Sociedad Española de Cardiología, destacó que el
análisis y ajuste de dosis de rivaroxaban ha sido un éxito para su programa de
desarrollo. "El ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal ha
hecho que estos pacientes no sangren más, y creo que conocer bien la dosis que
hay que utilizar en trombosis venosa profunda en pacientes con embolismo
pulmonar es una gran fortaleza para su utilización clínica", precisó
Asimismo, en su opinión, el reto más importante es controlar la calidad de
la anticoagulación. "No basta con anticoagular. Es necesario comprobar que
el paciente está correctamente anticoagulado", dijo. En este sentido,
subrayó también el papel de la Atención Primaria en el diagnóstico de estos
pacientes y auguró que su rol prescriptor para el tratamiento de la fibrilación
auricular deberá cambiar. "El personal médico de Atención Primaria que
hace el diagnóstico es el responsable del diagnóstico y debe tener autonomía
para decidir el uso de estos nuevos fármacos. Creo que eso va a cambiar en un
futuro próximo", indicó.
Asimismo, también destacó que "la Administración y los profesionales
han desarrollado buenas normativas en conjunto que pueden indicar por dónde
empezar y cuáles son los pacientes prioritarios en los que estos nuevos
fármacos deben utilizarse".
Incorporación a la
práctica clínica
La incorporación de la anticoagulación oral en un marco de reducción de
costes es compleja. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, y las
guías de Reino Unido (NICE) y Canadá apuestan por iniciar el tratamiento con
los nuevos anticoagulantes orales en detrimento del tratamiento con antivitamina
K. Según apunta Román Freixa, jefe del Servicio de Cardiología del Consorcio
Sanitario Integral de Barcelona, "en nuestro país las distintas
comunidades han elaborado unas serie de documentos en los que restringen estos
nuevos medicamentos a unos subgrupos de pacientes más determinados y presentan
una variabilidad importante a la hora de indicar este tipo de
tratamiento". Por ese motivo, la Aemps y el Ministerio de Sanidad han
elaborado un documento, publicado en septiembre, "en el que abre la puerta
a unas determinadas situaciones clínicas en la que los nuevos anticoagulantes
orales podrían tener mayor beneficio respecto a los antivitamina K".
Para Feixa, "los cardiólogos deberíamos ser lo suficientemente
responsables para visualizar cómo están teniendo los controles de INR los
pacientes que están siendo tratados con sintrom y en el caso en que detectemos
un control deficiente de estos parámetros y observemos que están fuera del
rango terapéutico, podamos ofrecer sin restricciones un tratamiento eficaz y
seguro y que ha demostrado una reducción del 10 por ciento de la
mortalidad". Así, se hace necesario un buen seguimiento para detectar los
pacientes que no están dentro del rango terapéutico en más del 60 por ciento de
los controles. Del mismo modo, pacientes que hayan sufrido una hemorragia
estando bien controlados en tratamiento con sintrom, aquellos pacientes en los
que a pesar de estar correctamente anticoagulados presentan algún fenómeno
embólico o hemorragia intracraneal, los que han sufrido ictus isquémico con
alto riesgo de que se transforme en hemorrágico y aquellos que no toleran bien
la antivitamina K; son grupos candidatos a recibir esta terapia.
FUENTE: WWW. ELGLOBAL.NET
