EL PACIENTE ANTICOAGULADO Y LAS HEMORRAGIAS

EL PACIENTE ANTICOAGULADO Y LAS

HEMORRAGIAS.

El paciente anticoagulado sabe que si sangra sin motivo y le

llama la atención, bien porque anteriormente nunca había sangrado o

bien porque sangra más de lo que solía, o le salen hematomas de

manera espontánea, tiene que acudir a su centro habitual de control

antes de la fecha que lleva indicada en su carnet.

Si acude antes al Médico de Atención Primaria, lo primero que ha de

hacer éste es valorar si esa pérdida hemática tiene algún significado y, en

caso afirmativo, si el paciente requiere una anticipación del control para

verificar rango terapéutico y corrección de la dosis si fuere necesario, si la

hemorragia es secundaria a otra patología o si debe ser remitido al

Servicio de Urgencias correspondiente.

Algo que no debe hacerse nunca es suspender el tratamiento

anticoagulante como primera medida para detener la hemorragia, ya que

las personas que llevan tratamiento anticoagulante, lo llevan

precisamente porque presentan un riesgo elevado de sufrir un proceso

tromboembólico: unicamente en aquellos casos de hemorragia copiosa de

localización no comprometida y fuera del horario laboral, se podrá indicar

al paciente que suspenda la dosis correspondiente a ese día y que acuda

al día siguiente a su centro de control habitual, tratando siempre el factor

desencadenante: una hemorragia aparatosa (p.e. una otorragia) puede

haber sido provocada por el propio paciente al urgarse los oidos con un

objeto puntiagudo; una hemorragia grave (p.e. una epistaxis) puede ser

desencadenada por una crisis hipertensiva y hay que bajar las cifras

tensionales cuanto antes.

También debe tenerse en cuenta que una hemorragia en un

paciente anticoagulado puede ser el primer síntoma de otra patología: las

melenas pueden ser originadas por un ulcus gástrico, las rectorragias

no relacionadas con la defecación pueden proceder de una neoplasia de

sigma, las metrorragias climatéricas pueden ser debidas a un

adenocarcinoma de endometrio, la hematuria puede ir asociada a una

infección urinaria, etc. etc.

Dependiendo de la intensidad y de la lozalización de las

hemorragias, éstas pueden dividirse en: poco significativas, hemorragias

que obligan a adelantar la fecha del control y hemorragias que requieren

atención hospitalaria urgente.

Hemorragias poco significativas.- Llamaremos así a aquellas

cuya pérdida de sangre es poco importante, cuya localización no presenta

compromiso y que pueden estar desencadenadas por factores llamados

“cotidianos”. En general, no requieren adelantar el control, aunque debe

recordársele al paciente que lo notifique en la próxima visita.

1. Hemorragia conjuntival . La mayor parte de las veces es debida a

fragilidad de los capilares, agravada por un estornudo, un golpe de tos,

una ráfaga de aire, un frotamiento excesivo o una maniobra de Valsalva

mal hecha. No requiere medidas terapéuticas específicas.

2. Epistaxis. El pequeño sangrado de la nariz puede ocurrir cuando existe

una congestión nasal, cuando uno se suena muy fuerte, cuando la

mucosa está muy reseca porque el ambiente está muy seco (muy seco y

frío o muy seco y caliente), porque hace mucho calor o se está muy cerca

de una fuente de calor. Como medida terapéutica es suficiente la

aplicación de un tapón con un hemostático local.

Se puede prevenir la epistaxis aplicando vaselina en ambas fosas nasales

y humidificando el aire de la habitación. Debe aconsejársele al paciente

que adquiera la costumbre de sonarse la nariz inmediatamente después

del lavado matutino y nunca estornudar tapando la nariz.

3. Esputos hemoptoicos. La mayoría de las veces se trata de sangre

procedente de la garganta. Hay que hacer una exploración visual para

descartar una faringitis vírica, que puede mejorar con remedios caseros:

gárgaras, aumentar el consumo de fruta y verdura frecas, etc; si va

acompañada de odinofagia, puede administrarse un antiinflamatorio de

tipo enzimático; si el proceso se acompaña de fiebre alta, puede ser

necesario añadir un antibiótico.

Los esputos hemoptoicos matutinos pueden ser provocados por restos de

sangre proveniente del sangrado nocturno de las encías, que puede

coincidir o no con una higiene dental deficiente; suele ser característico

de personas roncadoras o que duermen con la boca abierta. En este caso

hay que recomendar al paciente la práctica habitual del cepillado, seguido

de colutorios con algún antiséptico que no lleve asociados ni antibióticos

ni antifúngicos.

4. Hematomas cutáneos. Si son aislados o aparecen tras traumatismo,

aunque sea de poca intensidad, no son valorables: son frecuentes en las

amas de casa al realizar los trabajos habituales.

5. Sangre roja en heces. Si coincide con estreñimiento, puede ser debida

a la presencia de hemorroides o fisura anal. Si ocurre con frecuencia, el

paciente debe ser enviado al cirujano para descartar otra causa. Aún en

el caso de que se sepa que existen hemorroides, debe notificarse en el

control para que la dosis sea ajustada debidamente y prevenir la

aparición de anemia.

6. Menorragia. La mayor parte de las veces está provocada por un

desarreglo hormonal, sobre todo en edades cercanas a la menopausia. En

este caso, es recomendable disminuir la actividad física los días de la

regla y prevenir la ferropenia.

Hemorragias que obligan a adelantar la visita para realizar

un control extra.- Si el sangrado es abundante y se prolonga en el

tiempo.

Si bien puede, en principio, coincidir con una hipocoagulabilidad

dentro del rango terapéutico, hay que tener en cuenta que una caida del

hematocrito puede acarrear a posteriori una hipocoagulabilidad excesiva.

El realizar un control en este momento y el reajuste de la dosis del

anticoagulante, si fuere necesario, puede contribuir al cese precoz de la

hemorragia. En aquellos casos en que no se pueda realizar el control del

tratamiento de forma inmediata, debe suspenderse una dosis unicamente,

para coadyuvar al cese del sangrado sin que el paciente corra un riesgo

tromboembólico y acudir al día siguiente al control.

1. Epistaxis. Si es copiosa, si requiere taponamiento, si coincide con cifras

tensionales elevadas o tensión diastólica superior a 95 mm Hg. La pauta a

seguir es: taponamiento, hacer descender la presión arterial y reajuste

de la dosis.

2. Gingivorragia importante o recidivante.

3. Hematomas generalizados, importante hematoma tras caída o trauma.

4. Esputos hemoptoicos o herrumbrosos. Se producen siempre con tos.

Pueden ser el primer síntoma de una congestión pulmonar, por lo que se

requiere además una consulta con el cardiólogo o neumólogo.

5. Hematuria. Hay que descartar siempre la infección urinaria o la

presencia de cálculos. El tratamiento adecuado es tratar la causa y beber

abundante líquido. Con sospecha de infección urinaria, debe solicitarse

siempre un antibiograma. La única ocasión en que puede aparecer una

hematuria espontánea es en la fase de inducción de la terapéutica

anticoagulante.

6. Meno-metrorragia.prolongada.

7. Hemartros., cuyo tratamiento es revisión del control, disminución del

nivel de hipocoagulabilidad y reposo.

8. Hematoma abdominal.

9. Hematoma de psoas.

Hemorragias que requieren asistencia urgente.- Son aquellas

que, ya sea por su localización o por la cantidad de sangre perdida,

pueden comprometer la vida o hacen necesario la transfusión de

hemoderivados. Deben ser remitidas siempre a un servicio de urgencias

hospitalario y obligan siempre, al menos de momento, a la supresión del

tratamiento anticoagulante.

1. Pérdida brusca de visión .

2. Epistaxis incoercible.

3. Hemoptisis.

4. Hematemesis.

5. Hematoma de pared abdominal.

6. Abdomen agudo o íleo.

7. Melenas.

8. Metrorragia.

9. Cefalea intensa con vómitos.

Nota: Si bien la vitamina K no es el antídoto eficaz para neutralizar la

hemorragia, la decisión de administrar plasma fresco o vitamina K debe

corresponder al hematólogo, una vez se haya valorado debidamente la

localización de la hemorragia, su cuantía, la hipocoagulabilidad y las

características del paciente.

fuente: Dra. Ángeles Fernández ; www.angelesfernandez.com