EL PACIENTE ANTICOAGULADO Y LAS
HEMORRAGIAS.
El paciente anticoagulado sabe que si sangra sin motivo y le
llama la atención, bien porque anteriormente nunca había sangrado o
bien porque sangra más de lo que solía, o le salen hematomas de
manera espontánea, tiene que acudir a su centro habitual de control
antes de la fecha que lleva indicada en su carnet.
Si acude antes al Médico de Atención Primaria, lo primero que ha de
hacer éste es valorar si esa pérdida hemática tiene algún significado y, en
caso afirmativo, si el paciente requiere una anticipación del control para
verificar rango terapéutico y corrección de la dosis si fuere necesario, si la
hemorragia es secundaria a otra patología o si debe ser remitido al
Servicio de Urgencias correspondiente.
Algo que no debe hacerse nunca es suspender el tratamiento
anticoagulante como primera medida para detener la hemorragia, ya que
las personas que llevan tratamiento anticoagulante, lo llevan
precisamente porque presentan un riesgo elevado de sufrir un proceso
tromboembólico: unicamente en aquellos casos de hemorragia copiosa de
localización no comprometida y fuera del horario laboral, se podrá indicar
al paciente que suspenda la dosis correspondiente a ese día y que acuda
al día siguiente a su centro de control habitual, tratando siempre el factor
desencadenante: una hemorragia aparatosa (p.e. una otorragia) puede
haber sido provocada por el propio paciente al urgarse los oidos con un
objeto puntiagudo; una hemorragia grave (p.e. una epistaxis) puede ser
desencadenada por una crisis hipertensiva y hay que bajar las cifras
tensionales cuanto antes.
También debe tenerse en cuenta que una hemorragia en un
paciente anticoagulado puede ser el primer síntoma de otra patología: las
melenas pueden ser originadas por un ulcus gástrico, las rectorragias
no relacionadas con la defecación pueden proceder de una neoplasia de
sigma, las metrorragias climatéricas pueden ser debidas a un
adenocarcinoma de endometrio, la hematuria puede ir asociada a una
infección urinaria, etc. etc.
Dependiendo de la intensidad y de la lozalización de las
hemorragias, éstas pueden dividirse en: poco significativas, hemorragias
que obligan a adelantar la fecha del control y hemorragias que requieren
atención hospitalaria urgente.
Hemorragias poco significativas.- Llamaremos así a aquellas
cuya pérdida de sangre es poco importante, cuya localización no presenta
compromiso y que pueden estar desencadenadas por factores llamados
“cotidianos”. En general, no requieren adelantar el control, aunque debe
recordársele al paciente que lo notifique en la próxima visita.
1. Hemorragia conjuntival . La mayor parte de las veces es debida a
fragilidad de los capilares, agravada por un estornudo, un golpe de tos,
una ráfaga de aire, un frotamiento excesivo o una maniobra de Valsalva
mal hecha. No requiere medidas terapéuticas específicas.
2. Epistaxis. El pequeño sangrado de la nariz puede ocurrir cuando existe
una congestión nasal, cuando uno se suena muy fuerte, cuando la
mucosa está muy reseca porque el ambiente está muy seco (muy seco y
frío o muy seco y caliente), porque hace mucho calor o se está muy cerca
de una fuente de calor. Como medida terapéutica es suficiente la
aplicación de un tapón con un hemostático local.
Se puede prevenir la epistaxis aplicando vaselina en ambas fosas nasales
y humidificando el aire de la habitación. Debe aconsejársele al paciente
que adquiera la costumbre de sonarse la nariz inmediatamente después
del lavado matutino y nunca estornudar tapando la nariz.
3. Esputos hemoptoicos. La mayoría de las veces se trata de sangre
procedente de la garganta. Hay que hacer una exploración visual para
descartar una faringitis vírica, que puede mejorar con remedios caseros:
gárgaras, aumentar el consumo de fruta y verdura frecas, etc; si va
acompañada de odinofagia, puede administrarse un antiinflamatorio de
tipo enzimático; si el proceso se acompaña de fiebre alta, puede ser
necesario añadir un antibiótico.
Los esputos hemoptoicos matutinos pueden ser provocados por restos de
sangre proveniente del sangrado nocturno de las encías, que puede
coincidir o no con una higiene dental deficiente; suele ser característico
de personas roncadoras o que duermen con la boca abierta. En este caso
hay que recomendar al paciente la práctica habitual del cepillado, seguido
de colutorios con algún antiséptico que no lleve asociados ni antibióticos
ni antifúngicos.
4. Hematomas cutáneos. Si son aislados o aparecen tras traumatismo,
aunque sea de poca intensidad, no son valorables: son frecuentes en las
amas de casa al realizar los trabajos habituales.
5. Sangre roja en heces. Si coincide con estreñimiento, puede ser debida
a la presencia de hemorroides o fisura anal. Si ocurre con frecuencia, el
paciente debe ser enviado al cirujano para descartar otra causa. Aún en
el caso de que se sepa que existen hemorroides, debe notificarse en el
control para que la dosis sea ajustada debidamente y prevenir la
aparición de anemia.
6. Menorragia. La mayor parte de las veces está provocada por un
desarreglo hormonal, sobre todo en edades cercanas a la menopausia. En
este caso, es recomendable disminuir la actividad física los días de la
regla y prevenir la ferropenia.
Hemorragias que obligan a adelantar la visita para realizar
un control extra.- Si el sangrado es abundante y se prolonga en el
tiempo.
Si bien puede, en principio, coincidir con una hipocoagulabilidad
dentro del rango terapéutico, hay que tener en cuenta que una caida del
hematocrito puede acarrear a posteriori una hipocoagulabilidad excesiva.
El realizar un control en este momento y el reajuste de la dosis del
anticoagulante, si fuere necesario, puede contribuir al cese precoz de la
hemorragia. En aquellos casos en que no se pueda realizar el control del
tratamiento de forma inmediata, debe suspenderse una dosis unicamente,
para coadyuvar al cese del sangrado sin que el paciente corra un riesgo
tromboembólico y acudir al día siguiente al control.
1. Epistaxis. Si es copiosa, si requiere taponamiento, si coincide con cifras
tensionales elevadas o tensión diastólica superior a 95 mm Hg. La pauta a
seguir es: taponamiento, hacer descender la presión arterial y reajuste
de la dosis.
2. Gingivorragia importante o recidivante.
3. Hematomas generalizados, importante hematoma tras caída o trauma.
4. Esputos hemoptoicos o herrumbrosos. Se producen siempre con tos.
Pueden ser el primer síntoma de una congestión pulmonar, por lo que se
requiere además una consulta con el cardiólogo o neumólogo.
5. Hematuria. Hay que descartar siempre la infección urinaria o la
presencia de cálculos. El tratamiento adecuado es tratar la causa y beber
abundante líquido. Con sospecha de infección urinaria, debe solicitarse
siempre un antibiograma. La única ocasión en que puede aparecer una
hematuria espontánea es en la fase de inducción de la terapéutica
anticoagulante.
6. Meno-metrorragia.prolongada.
7. Hemartros., cuyo tratamiento es revisión del control, disminución del
nivel de hipocoagulabilidad y reposo.
8. Hematoma abdominal.
9. Hematoma de psoas.
Hemorragias que requieren asistencia urgente.- Son aquellas
que, ya sea por su localización o por la cantidad de sangre perdida,
pueden comprometer la vida o hacen necesario la transfusión de
hemoderivados. Deben ser remitidas siempre a un servicio de urgencias
hospitalario y obligan siempre, al menos de momento, a la supresión del
tratamiento anticoagulante.
1. Pérdida brusca de visión .
2. Epistaxis incoercible.
3. Hemoptisis.
4. Hematemesis.
5. Hematoma de pared abdominal.
6. Abdomen agudo o íleo.
7. Melenas.
8. Metrorragia.
9. Cefalea intensa con vómitos.
Nota: Si bien la vitamina K no es el antídoto eficaz para neutralizar la
hemorragia, la decisión de administrar plasma fresco o vitamina K debe
corresponder al hematólogo, una vez se haya valorado debidamente la
localización de la hemorragia, su cuantía, la hipocoagulabilidad y las
características del paciente.
fuente: Dra. Ángeles Fernández ; www.angelesfernandez.com
