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HEPARINAS, CONCEPTO Y ACCIONES.

HEPARINAS, CONCEPTO Y ACCIONES.



INTRODUCCIÓN.- Este grupo de medicamentos, usados frecuentemente, tanto en medio hospitalario como extrahospitalario, forman parte del gran conjunto de los fármacos anticoagulantes y deben ser encasillados (salvo raras excepciones) en el grupo de los anticoagulantes inyectables. Son muy conocidos por todos los médicos y por una gran mayoría de los pacientes, en especial, por los anticoagulados. Sin embargo, cuando pretendemos ahondar en ese conocimiento preguntando sobre su mecanismo de acción, sobre la función que realizan, sus indicaciones, su dosificación, su monitorización (unas veces obligada y otras no) o porqué, ante una intervención quirúrgica, se debe poner una inyección de heparina y suprimir el anticoagulante oral, siendo su acción también anticoagulante. nos damos cuenta que existe un gran desconocimiento en el personal sanitario, salvo raras y honrosas excepciones.
Me gustaría equivocarme pero, en la mayoría de las ocasiones (por no decir en todas) en las que he preguntado, mis compañeros sanitarios sabían de este tema, lo mismo que yo, nada o casi nada. Como médico y como anticoagulado, el tema me ha interesado enormemente desde hace bastante tiempo. Quizás no le he preguntado al compañero adecuado o no he consultado las publicaciones que debía. El caso es que, hasta hace unos días, no he dado con ningún artículo que me aclarase este tema, tal y como yo deseaba. Quizás por mi torpeza, tras leer cientos de artículos, siempre me quedaba una laguna que me era imposible rellenar. Hoy estoy contento porque creo que, al fin, lo he conseguido y así os lo voy a intentar transmitir, ya que el tema merece la pena conocerlo como sanitarios y, sobre todo, si a la vez somos anticoagulados.
Las heparinas, como los dicumarínicos, pertenecen al grupo de medicamentos anticoagulantes de acción indirecta, es decir, aquellos que actúan sobre otras proteínas o sobre otras vías metabólicas, alterando el funcionamiento de la cascada de la coagulación. En cambio, los de acción directa, como la hirudina y el argatroban, son inhibidores directos de la trombina, siendo capaces por si solos de inhibir la cascada de la coagulación.
Hay dos clases de heparinas, la heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas fraccionadas o heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF).- Fue descubierta en el año 1916 por el estudiante de Medicina McLean. La mayoría de las preparaciones comerciales de HNF se obtienen de mucosa intestinal de cerdo y de pulmón de buey, y están constituidas por una mezcla de cadenas sulfatadas de glicosaminoglicanos de, al menos, una longitud de 18 unidades de sacáridos cada una, con peso molecular entre 3000 y 30000 daltons. La HNF es un anticoagulante de acción rápida, que ejerce dos funciones: Una es la acción antitrombótica, que la realiza a través de la inhibición del factor Xa. La otra es la inhibición del factor IIa (trombina), que está relacionada con la actividad anticoagulante. Ambas inhibiciones están mediadas por la antitrombina III (ATIII), que es una proteína de la sangre, una α-2 globulina, anticoagulante natural que neutraliza la trombina y el factor Xa y bloquea la formación de trombos de forma natural. Es la principal inhibidora de la coagulación y la deficiencia congénita de ATIII es una enfermedad hereditaria que predispone a la formación de trombos y forma parte de las trombofilias. Los anticonceptivos pueden disminuir los niveles sanguíneos de ATIII. Esta heparina sólo se usa en medio hospitalario y, como hemos visto, ejerce dos funciones a la par: una anticoagulante y otra antitrombótica.
La HNF realiza su acción aumentando la capacidad inhibitoria de la enzima ATIII sobre los factores de coagulación, impidiendo que la protrombina (factor II) se transforme en trombina (factor IIa) e impidiendo la acción del factor Xa. La acción de la ATIII se ejerce, normalmente, con lentitud, pero puede acelerarse hasta mil veces, cuando se le une la HNF
Cuando la HNF es utilizada a dosis terapéuticas altas (buscando anticoagulación inmediata) precisa monitorización. A dosis preventivas no necesita controles.
Su efecto anticoagulante no se mide por el tiempo de protrombina (TP) si no por el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) (normal entre 25 y 43 sg.), que es la prueba más simple y fiable para valorar la vía intrínseca de la coagulación y es la que suele solicitarse para investigar la causa de sangrados o de formación inexplicable de trombos, además de para monitorizar el tratamiento anticoagulante con HNF. Una prolongación del TTPa con el TP normal, sugiere una deficiencia de los factores VIII, IX, XI ó XII. Si están prolongados los dos, puede tratarse de una deficiencia de los factores X, V, III ó I (fibrinógeno).

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM).- Se obtienen por fragmentación química o enzimática de la HNF, realizada por distintos procedimientos (el más común es la despolimerización por ácido nitroso), originando moléculas más pequeñas, con pesos moleculares entre 1000 y 10000 daltons. Dependiendo de la técnica de despolimerización utilizada, se obtienen distintos tipos de HBPM, cuyas propiedades farmacocinéticas son también distintas, habiendo entre ellas diferencias en cuanto a peso molecular, estructura y acciones farmacológicas, contando sólo en común, con un pentasacárido de 1700 daltons en su estructura, que es esencial para su efecto anticoagulante. Por todo ello, cada HBPM debe considerarse como un fármaco distinto y las comercializadas en España son; la enoxaparina (Clexane), nadroparina (Fraxiparina), dalteparina (Fragmin), bemiparina (Hibor), y tinzaparina (Innohep).
Su acción antitrombótica la ejercen a través de la inhibición del factor Xa, tal como lo hace la HNF, pero la inhibición de la trombina (factor IIa), relacionado con la capacidad anticoagulante, se ve notablemente disminuida con respecto a la HNF, lo que constituye la propiedad más destacable de las HBPM y lo que las capacita para sustituir a los anticoagulantes orales en las intervenciones quirúrgicas, sin aumentar el riesgo de hemorragia y las que se aplican a los anticoagulados cuando el INR está fuera de rango.
Eso ocurre así porque la longitud de la cadena de heparina no influye en la inhibición del factor Xa, ya que sólo se necesita para ello cadenas de 5 sacáridos, mientras que para la inhibición de la trombina se necesitan cadenas de 18 sacáridos, como las que contiene la HNF. Por tanto, la HNF posee un coeficiente de actividad anti-Xa / anti-IIa igual a 1. Por el contrario, las HBPM contienen una gran proporción de cadenas de menos de 18 sacáridos, por lo que poseen una mayor capacidad de inhibición de la función anti-Xa (antitrombótica) que de la función anti-IIa (anticoagulante), con un cociente de actividad anti-Xa / anti-IIa mayor que 1, y este cociente varía entre las distintas HBPM, según su peso molecular. En base a esta teoría podemos esperar que las HBPM sean, al menos, tan eficaces o más que la HNF en su actividad antitrombótica y que presenten menor riesgo de sangrado.
Además, al acortar sus cadenas, las HBPM disminuyen su carga aniónica, teniendo menor afinidad por las proteínas plasmáticas, por las células endoteliales y por los macrófagos, todo lo cual contribuye a explicar las siguientes ventajas de las HBPM, en relación a la HNF:
a).- Elevada biodisponibilidad de las HBPM (90%) sobre la HNF (30%), al disminuir su unión a proteínas plasmáticas y a proteínas de la pared vascular.
b).- Mejor absorción por vía subcutánea por poseer cadenas más cortas que la HNF.
c).- Las HBPM poseen un metabolismo renal independiente de la dosis, lento y completo a las 24 horas. La HNF tiene dos vías de eliminación, una rápida y saturable de unión a células endoteliales y otra, más lenta, renal y dosis dependiente.
d).- Tienen menos reactividad frente a las plaquetas, porque su carga negativa es menor al tener sus cadenas más cortas, lo que conlleva menor incidencia de trombopenia inducida por heparina.
e).- El uso de la HNF se limita al ámbito hospitalario, donde su dosis se puede monitorizar. Las HBPM se pueden utilizar fuera y dentro de los hospitales, porque se administran por vía subcutánea y no precisan monitorización, salvo en pacientes con insuficiencia renal grave y en pacientes con peso menor de 50 kgs. o en obesos.
f).- La HNF prolonga el TTPa y el TP y aumenta el INR. Las HBPM casi no los alteran por lo que apenas presentan peligro de hemorragias.
Las HBPM se administran por vía subcutánea y su dosis depende del tipo de HBPM escogida, por lo que debe consultarse la posología recomendada para cada una, ya que los componentes de este grupo de fármacos no son intercambiables.
La biodisponibilidad y el tiempo de vida media de las HBPM son superiores a las de la HNF, persistiendo su actividad incluso 24 horas, por lo que con una sola inyección subcutánea al día, es suficiente. No pasan la barrera placentaria ni a leche materna, por lo que se pueden administrar a embarazadas y a madres lactantes. Se usan en la prevención o tratamiento de las enfermedades tromboembólicas. Hasta la fecha no se han comunicado interacciones medicamentosas con las HBPM.

Ramiro Aguilera. Médico y Vicepresidente de la Asociación de Pacientes Anticoagulados de Granada. Febrero de 2010.

AEPOVAC pone en marcha una prueba piloto en Madrid para evaluar la eficacia del autocontrol en pacientes anticoagulados

AEPOVAC pone en marcha una prueba piloto en Madrid para evaluar la eficacia del autocontrol en pacientes anticoagulados



En los próximos días se pondrá en marcha una prueba piloto en la que participarán 30 pacientes anticoagulados de la Comunidad de Madrid. La duración prevista para su realización es de 12 meses, tras los cuales se elaborará una memoria balance definitiva, que será posteriormente presentada a las comunidades autónomas y al Ministerio de Sanidad.

1/2/2010 Imprimir

Según datos aportados por la Asociación Española de Portadores de Válvulas Cardiacas y Anticoagulados (AEPOVAC), en España habría actualmente un millón de personas siguiendo una terapia anticoagulante oral (TAO). De todas ellas, entre 600.00 y 700.000 están en tratamiento de forma permanente, y el resto sólo de manera temporal, en función de la necesidad que haya de mantener los niveles de coagulación en determinadas cifras preventivas según la causa que determine dicha necesidad. Además, cada año se incorporan 100.000 nuevos pacientes a este grupo de población.

Los continuos controles que requiere el tratamiento actualmente disponible, los numerosos desplazamientos a los hospitales que esto conlleva y los obstáculos al autocontrol son los principales problemas que afectan al ritmo de vida de este colectivo. Con el objetivo de subsanar estas dificultades, por primera vez en España una asociación de pacientes ha tomado la iniciativa para liderar un ambicioso proyecto de comunicación con el que se pretende mejorar la información que reciben los pacientes anticoagulados en autocontrol, que "son aquellos que miden sus niveles en casa mediante un coagulómetro portátil para evitar desplazamientos", señala Juan Manuel Ortiz, presidente de AEPOVAC. "Se trata de una solución tecnológica que facilita la comunicación bidireccional entre el médico y el paciente".

Hay una gran mayoría de pacientes en TAO que pueden estar en autocontrol: aquellos que se encuentran inmersos en el mundo laboral, ancianos muy mayores a través de un familiar que hace de enfermero y personas que viven en medios rurales o muy alejadas de las grandes urbes. Todos ellos serían susceptibles de utilizar el sistema de mensajería propuesto por AEPOVAC, que se basa en una aplicación de Roche denominada TAONet. Ésta consta de dos aplicativos básicos: un servidor conectado con los centros sanitarios participantes en el proyecto y un terminal móvil para cada paciente anticoagulado. Los coagulómetros (Coaguchek XS) y las tiras reactivas corren a cargo de Roche, y los teléfonos móviles, a cargo de Samsung.

Este sistema "permite al hematólogo gestionar más fácilmente a sus pacientes en autocontrol", explica el presidente de AEPOVAC. "Tras pincharse para obtener su valor INR (Índice Internacional Normalizado), el paciente enviaría a su médico este dato desde su móvil (a través de un mensaje GPRS/3G) a una aplicación centralizada y accesible por el hematólogo vía web (con autenticación y password), quien respondería al paciente mediante un mensaje con la pauta de medicación correspondiente a una semana", añade. Esta misma operación se repetiría al cabo de siete días. En caso de que dicha cifra se encontrara fuera de rango, el paciente sería citado vía móvil para acudir a la consulta de manera presencial. Los terminales de Samsung permiten a los pacientes en autocontrol el envío y consulta de los datos de una manera sencilla, segura y amigable. Todo el proyecto está soportado por las redes de telecomunicaciones de Telefónica, que se encargará de la integración y supervisión de las tecnologías.

Piloto de 12 meses con 30 pacientes anticoagulados en autocontrol

En los próximos días se pondrá en marcha una prueba piloto en la que participarán 30 pacientes anticoagulados de la Comunidad de Madrid (15 pertenecientes al Servicio de Hematología de la Clínica Santa Elena y otros 15 adscritos al Instituto de Cardiología de Madrid). La duración prevista para su realización es de 12 meses, tras los cuales se elaborará una memoria balance definitiva, que será posteriormente presentada a las comunidades autónomas y al Ministerio de Sanidad. Asimismo, habrá revisiones del ensayo cada tres meses, para las cuales se encuestará a los pacientes participantes, entre otras cosas. La prueba incluye la formación de algunos de estos pacientes en relación con el autocontrol.

Iniciativas como ésta "pueden tener un impacto importante en la seguridad y la calidad de vida de los pacientes anticoagulados, aunque vienen bloqueándose desde las administraciones con la excusa de la inminente aprobación de nuevos fármacos anticoagulantes que apenas requieren controles", comenta el doctor Mario Rodríguez Paíno, hematólogo de la Clínica Santa Elena. No obstante, "es muy probable que dichos fármacos no sirvan para todos los pacientes anticoagulados". En definitiva, "se espera que un porcentaje significativo del colectivo siga con el tratamiento anticoagulante oral tradicional a medio o largo plazo, y éstos tienen el derecho a disponer de la mejor estrategia terapéutica disponible, como ha demostrado ser el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral", concluye.



Redacción Informativos MedicinaTV.com

AUTOCONTROL EN DIABETES. EXTENSIBLE A LA ANTICOAGULACION.

AUTOCONTROL EN DIABETES.
EXTENSIBLE A LA ANTICOAGULACIÓN.


Este artículo es un extracto de otro publicado en “CORREO MÉDICO” de fecha 25-31 de Enero de 2010. Todo lo que hace mención a la anticoagulación, ha sido añadido por el que suscribe al final.
Hasta ahora, tanto en la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como en la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD), hay consenso en que un buen autocontrol de la diabetes tipo 2, tratada con antidiabéticos orales, es el mejor camino para evitar complicaciones. Pero, según Jesús Diago, director médico de la compañía LifeScan, En España no hay un consenso común para todas las comunidades, sobre como se debe realizar ese autocontrol. El Distrito Sanitario Córdoba Sur recomienda tres determinaciones por semana y una al mes. Las áreas 6 y 9 de Madrid aconsejan no hacer determinaciones o sólo efectuarlas en caso de hipoglucemia. Para la ADA y la EASD, lo aconsejable es una determinación al día. En Francia hay consenso desde Octubre de 2007 y en Alemania, desde Agosto de 2009.
En cambio, para el autocontrol en anticoagulación, el consenso ha madurado a nivel mundial, con mucha más antelación y está concretado entre 7 y 10 días.
Lo que sí sabemos, según el Dr. Diago, es que “un mayor autocontrol mejora el control metabólico, reduce las complicaciones y, por tanto, disminuye el gasto sanitario asociado”. Hay datos de estudios de 2009, tanto norteamericanos como españoles, ratificando que a más autocontrol, más ahorro. “El Ministerio de Sanidad y Política Social debería fomentar la creación de grupos de trabajo para demostrar la utilidad del autocontrol y su frecuencia, para conocimiento de las distintas regiones y sociedades científicas”.
Según José Antonio Vazquez, coordinador de la Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud, “sin controlar la glucemia es complicado que el paciente pueda tomar los mandos de su propia enfermedad”.
Es muy importante la formación del paciente y, como señala Alfonso Calle, Jefe del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital San Carlos de Madrid, “no basta con tener el coche, hay que enseñar a conducir”. Si no se le enseña a autocontrolarse, no hemos conseguido nada.
Esther Gil Zorzo, presidenta de Enfermeras Expertas en Diabetes y Educación de Crónicos, afirma que “la educación es un derecho de los pacientes con diabetes”, “el médico será quien haga la valoración del número de determinaciones necesarias y el paciente tendrá que estar educado, labor habitual de Enfermería, para poder dar valor a las cifras”.
Casi todo lo que se afirma en este artículo sobre la diabetes, lo podemos aplicar a los pacientes anticoagulados, con la seguridad de que el autocontrol es tan beneficioso para ambos colectivos como para la sociedad. Naturalmente que, al comienzo del autocontrol, el paciente debe estar estrictamente vigilado por el especialista o por su médico de cabecera, para obtener de este método el mayor rendimiento posible, tanto en lo relacionado con el adecuado ajuste de la dosificación tras cada control, como en la necesidad de no hacer un mal uso de las tiras reactivas. Médico y paciente deben esforzarse para conseguir que el autocontrol sea beneficioso y rentable para el paciente y para la sociedad.
Ramiro Aguilera. Médico y Vicepresidente de la Asociación de Pacientes Anticoagulados de Granada. Enero de 2010.

DABIGATRAN Y WARFARINA EN PACIENTES CON FIBRILACION AURICULAR

04 ENE 10 | Comparan la eficacia y seguridad Dabigatrán y Warfarina en pacientes con fibrilación auricular La eficacia del dabigatrán es comparable con la de la warfarina para disminuir el riesgo de complicaciones embólicas en pacientes con fibrilación auricular, con menor riesgo de hemorragia grave.

Dres. Connolly S, Ezekowitz M, Wallentin y colaboradores
SIIC
New England Journal of Medicine Ago 2009

Introducción

La fibrilación auricular (FA) se asocia con un incremento de la mortalidad y del riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Los antagonistas de la vitamina K, como la warfarina (WAR), permiten reducir el riesgo de ACV y de mayor mortalidad, si bien se vinculan con un incremento en las probabilidades de hemorragia. Estos fármacos se caracterizan tanto por las múltiples interacciones con otros medicamentos y con los alimentos, como por el requerimiento de controles frecuentes de laboratorio. En consecuencia, se postula la necesidad de la creación de nuevos anticoagulantes eficaces y seguros. En este contexto, el dabigatrán etexilato es un profármaco que se administra por vía oral y que se metaboliza a la forma activa, el dabigatrán (DAB). Este medicamento es un inhibidor competitivo de la trombina, con una biodisponibilidad absoluta del 6.5% y una semivida sérica de 12 a 17 horas. Los autores se propusieron un estudio en el que se comparó la administración de la WAR y de 2 dosis de DAB en sujetos con FA.

Pacientes y métodos

El ensayo RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy) fue un estudio aleatorizado en el cual se compararon 2 dosis predefinidas de DAB, administradas en un protocolo a simple ciego, con el uso de WAR con modalidad abierta. Se seleccionaron individuos con FA y un riesgo elevado de ACV (fracción de eyección ventricular izquierda < 40%, ACV previo, insuficiencia cardíaca en clase funcional II o más grave y una edad de 75 años, o bien de 65 a 74 años con comorbilidades asociadas). Se excluyeron los sujetos con alto riesgo de hemorragia, así como aquellos con insuficiencia renal y las embarazadas.

Los participantes fueron distribuidos de modo aleatorio para recibir 110 mg o 150 mg de DAB en 2 tomas diarias, o bien dosis ajustadas de WAR para alcanzar un índice internacional ajustado a las normas comprendido entre 2 y 3.

El criterio principal de valoración fue el ACV o la embolia sistémica, mientras que se definió como criterio principal de seguridad la hemorragia grave. Entre los criterios secundarios se mencionan por separado al ACV, la embolia sistémica y la mortalidad, entre otros. Se consideró un objetivo fundamental del análisis de los datos la demostración de la no inferioridad del DAB en relación con la WAR, mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox.

Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas, en un protocolo por intención de tratar.

Resultados

Se incluyeron 18 113 pacientes entre 2005 y 2007. No se observaron diferencias significativas entre los 3 grupos de tratamiento en relación con la edad, el peso, la presión arterial, la distribución por sexos, el tipo de FA, el riesgo de ACV y el uso de otros fármacos. La media de edad se calculó en 71 años y el 63.6% de los sujetos eran varones. Por otra parte, la mitad de los participantes habían recibido tratamiento a largo plazo con antagonistas de la vitamina K.

Los pacientes continuaron en seguimiento durante una mediana de 2 años, con una tasa de abandono de tratamiento para el uso de 110 mg o 150 mg de DAB o bien de WAR del 20.7%, 21.2% y 16.6% al final de ese período, respectivamente. Los índices anuales de ACV o embolia sistémica se estimaron en 1.53%, 1.11% y 1.69%, en orden sucesivo. Por lo tanto, ambas dosis de DAB no fueron inferiores a la WAR (p < rr =" 0.91," p =" 0.34)." rr =" 0.31," rr =" 0.26,">

La tasa de mortalidad anual por todas las causas se estimó en 4.13% entre los sujetos tratados con WAR, índice que alcanzó el 3.75% en los participantes que recibieron 110 mg de DAB (RR = 0.91, p = 0.13). En los pacientes medicados con 150 mg de DAB, la mortalidad anual se calculó en 3.64% (RR = 0.88, p = 0.051).

En cambio, la incidencia de infarto de miocardio fue mayor en los individuos que recibieron DAB que en los tratados con WAR. Sin embargo, la tasa anual de hemorragia grave resultó significativamente más elevada con el tratamiento con WAR (RR = 0.80, p = 0.003 en comparación con 110 mg de DAB). Los índices de todas las formas de hemorragia fueron mayores entre los miembros del grupo de participantes medicados con WAR (p <>

En la evaluación de un criterio clínico de beneficio neto (eventos vasculares graves, hemorragia grave y mortalidad), los índices anuales para la WAR y las dosis de 110 mg o 150 mg de DAB se calcularon en 7.64%, 7.09% y 6.91%. La administración de una dosis de 150 mg de DAB redujo significativamente el riesgo de ACV o de embolia sistémica en comparación con dosis menores del mismo fármaco (p = 0.005). La utilización de 150 mg de DAB se vinculó con una tendencia a una mayor proporción de hemorragias graves (p = 0.052). No se describieron diferencias entre ambas dosis relacionadas con la mortalidad de origen vascular o por todas las causas. En cuanto a los efectos adversos, sólo la dispepsia fue más frecuente en los sujetos tratados con DAB (p <>

Discusión

La administración de 110 mg o 150 mg de DAB no fue inferior a la utilización de WAR en cuanto a la incidencia de ACV o embolia sistémica en una población conformada por sujetos con FA. Asimismo, el empleo de 150 mg de DAB resultó superior a la WAR en relación con el criterio principal de valoración.

Según publicaciones anteriores, hay limitaciones en la identificación de una alternativa segura y eficaz a la WAR en estos enfermos. Así, se señaló que la combinación de aspirina y clopidogrel era menos eficaz que la WAR, mientras que el uso subcutáneo de idraparinux se asoció con una mayor eficacia, si bien se vinculó con un incremento del riesgo de hemorragia. En cambio, los primeros inhibidores directos de la trombina, como el ximelagatrán, se consideraron tan eficaces y seguros como la WAR, si bien provocaban hepatotoxicidad. Los autores destacan que, en el presente ensayo, no se observaron efectos adversos hepáticos relacionados con el DAB.

No obstante, la incidencia de infarto de miocardio fue más elevada entre los enfermos que recibieron DAB, lo cual parece atribuirse a una mayor protección sobre los eventos coronarios vinculada con la administración de WAR.

En otro orden, se advierte que las hemorragias intracraneales constituyen el efecto adverso más grave asociado con la WAR. En el presente ensayo, la utilización de DAB en los sujetos con FA se vinculó con una reducción del riesgo de esta complicación, sin una disminución acompañante de su eficacia en la prevención de los ACV. Sin embargo, hubo un incremento en el riesgo de hemorragia digestiva con la utilización de 150 mg de DAB. Dado que se emplearon cápsulas que contenían ácido tartárico para aumentar la absorción del DAB, se atribuyó la mayor acidez tanto a la mayor frecuencia de dispepsia como al aumento en el riesgo de hemorragias digestivas.

Además, al menos en parte, los beneficios del DAB parecieron deberse a la modalidad de administración de 2 tomas diarias, como consecuencia de su semivida de 12 a 17 horas y de la reducción en la variabilidad del efecto anticoagulante. A diferencia de la WAR, que es un antagonista de los factores II, VII, IX y X, así como de las proteínas C y S, el DAB actúa como un inhibidor directo de la trombina, con conservación de otros mecanismos hemostáticos y una potencial reducción en el riesgo de hemorragia.

Asimismo, se analizó el criterio clínico de beneficio neto, en el cual se evalúan de modo global los riesgos y las ventajas del tratamiento. Mediante este modelo, se observó una similitud entre ambas dosis de DAB. Se especula que la posología de este fármaco puede personalizarse para cada paciente, aunque esta premisa no se determinó de manera específica en el diseño del estudio.

Conclusiones

En los individuos con FA, la administración de 110 mg de DAB se asoció con índices similares de ACV y de embolia sistémica que el uso de WAR, si bien la proporción de hemorragias graves fue menor. La utilización de 150 mg de DAB en esta población se vinculó con un menor número de casos de ACV y embolismo sistémico, en el contexto de una tasa de hemorragia grave comparable con la observada con el tratamiento con WAR.

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DABIGATRAN - ESTUDIO

Cardiología hoy

Estudio RE-COVER: dabigatran como anticoagulante oral en el tratamiento de tromboembolismo agudo

Creado: 14.12.09 - Escrito por: Dr. Iván Núñez Gil

¿De qué se trata?

Se considera que el tromboembolismo venoso afecta a entre 1-2 adultos por 1.000 anualmente, y que supone la tercera causa cardiovascular de fallecimiento tras el infarto de miocardio y el ictus. El tratamiento actual comprende habitualmente anticoagulación parenteral durante unos siete días, y posteriormente, al menos, otros tres meses de anticoagulación oral con un dicumarínico. Dabigatran es un nuevo anticoagulante oral que actúa mediante la inhibición directa de la trombina, a dosis fijas, y que dado que no interacciona con otros fármacos o alimentos, tampoco precisa monitorización de los niveles de INR, a diferencia del sintrom.

N Engl J Med 2009;361:2342-2352

El objetivo del estudio RE-COVER fue comparar la seguridad y la eficacia de dabigatran respecto a la warfarina tras un tromboembolismo (venoso, de pulmón o ambos). Con esa finalidad se reclutaron pacientes de 228 hospitales de 29 países. En resumen, los criterios de inclusión fueron:

• Ser mayor de 18 años.
• Haber tenido un tromboembolismo sintomático con diagnóstico confirmado.
• Poder recibir tratamiento anticoagulante durante 6 meses, sin otras indicaciones para anticoagulación que la del propio tromboembolismo.

Se diseñó un estudio de no inferioridad y de seguridad, aleatorizado siguiendo una estrategia según intención de tratar, con 2.564 pacientes, que tras una mediana de 9 días, se aleatorizaron a recibir 150 mg de dabigatran cada 12 horas (1.274 pacientes, finalmente) o warfarina según controles de INR (1.265 enfermos). La mayor parte de los pacientes provinieron de países europeos o de Estados Unidos, siendo predominantemente blancos (95%), con una edad media de 55 años. La mayor parte tuvieron el diagnóstico de tromboembolismo venoso profundo, pero un 21% habían presentado un tromboembolismo pulmonar (TEP) y casi un 10% ambos procesos.

Durante el seguimiento, comparando eficacia, no hubo diferencias con relación a la prevención de tromboembolismos recurrentes o mortales. El número de fallecidos y de síndromes coronarios agudos fue similar en ambas ramas de tratamiento. Se contabilizaron tasas de sangrados mayores similares (1,6% con dabigatran y 1,9% con warfarina). Además, se observó que no hubo diferencias significativas en la frecuencia de efectos adversos de los fármacos, salvo dispepsia (2,9% en dabigatran contra 0,6% en el grupo con warfarina, para una p<0,001).>

Comentarios

Este fármaco comparte mecanismo de acción con el prometedor, pero malogrado, ximegalatran (retirado por toxicidad hepática), aunque sin presentar sus problemas de hepatotoxicidad. El estudio RE-COVER supone uno más de la serie de ensayos clínicos aleatorizados que se están publicando últimamente a propósito de la aparición del nuevo anticoagulante oral dabigatran, y que precedería a un protocolo de profilaxis secundaria extendida (RE-MEDY) en el mismo tipo de pacientes (aún no publicado). Previamente, se ha testado la eficacia del fármaco contra enoxaparina en la prevención del tromboembolismo venoso en pacientes que han sufrido un artroplastia electiva de cadera o rodilla (RE-MODEL), y también ha mostrado mayor seguridad y similar eficacia (a dosis de 110 mg cada 12 horas) o superior eficacia con similar seguridad (a dosis de 150 mg cada 12 horas), respecto a warfarina en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular solitaria (RE-LY).

Estos resultados abren una esperanzadora vía a algunos de los enfermos que actualmente reciben tratamiento con sintrom en nuestro medio y que verían incrementada su calidad de vida, sin precisar los molestos controles de INR y las rígidas restricciones dietéticas o farmacológicas que actualmente sufren dichos pacientes en tratamiento dicumarínico, sin perder eficacia en su tratamiento anticoagulante. No obstante, es importante reseñar que para la mayor parte de las indicaciones mencionadas es todavía preciso esperar la aprobación de la Agencia Europea del Medicamentos, que probablemente se produzca en los próximos meses.

Referencia

Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism

• Sam Schulman, Clive Kearon, Ajay K. Kakkar, Patrick Mismetti, Sebastian Schellong, Henry Eriksson, David Baanstra, Janet Schnee, Samuel Z. Goldhabe.
• N Engl J Med 2009;361:2342-2352

CASI UN MILLON DE ANTICOAGULADOS ESPAÑOLES

Casi un millón de españoles son pacientes anticoagulados

Las asociaciones que representan a estos pacientes reclaman poder realizar su propio control, como los diabéticos

Los pacientes anticoagulados españoles, casi un millón, han celebrado el Día Nacional del Anticoagulado con el fin de dar a conocer los problemas que les afectan, las dificultades que encuentran quienes quieren optar por el autocontrol, poner de manifiesto la importancia del asociacionismo para promover la educación sanitaria entre los afectados y familiares e instar a las instituciones del Estado y autonómicas a abrir un debate con los afectados antes de poner en marcha cualquier medida, a fin de racionalizar los recursos a ellos destinados.

Así resumió sus objetivos la Federación Española de Asociaciones de Pacientes Anticoagulados (FEASAN), que entre sus reivindicaciones señaló la necesidad de que los pacientes anticoagulados puedan tener la opción de realizar su autocontrol, como hace el diabético. También reclaman la prestación gratuita del coagulómetro y las tiras reactivas necesarias para medir la coagulación. "Un hecho de suma importancia, ya que cada paciente debidamente entrenado y formado podría llevar un control más frecuente de su enfermedad y evitar así situaciones de riesgo", apuntó la organización.

Además, se reclama el derecho de ser escuchados por los organismos competentes antes de llevar a cabo cualquier plan relacionado con los pacientes anticoagulados.

El paciente anticoagulado es una persona a la que se le altera la coagulación de la sangre por efecto de un medicamento, sea Sintrom o Aldocumar. El médico especialista, generalmente el cardiólogo -el 90% del colectivo son pacientes cardiópatas, según indicó FEASAN- decide alterar la coagulación de la sangre de ese paciente, bien porque ya ha sufrido una trombosis o una embolia, o bien porque el riesgo de sufrirlas es muy alto y sus secuelas suponen un elevado coste tanto económico como social.

Entre los problemas más urgentes a los que se enfrenta este colectivo destacan la carencia de criterios homologados para la realización de los controles, la carencia de atención domiciliaria para los enfermos encamados o discapacitados, la deficiente formación en este tema o la "falta de equidad en los recurso, no sólo en las diferentes comuni

MEJORA EN LOS CONOCIMIENTOS MEDICOS

19-11-09 // 10:08h

Médicos de Atención Primaria mejoran sus conocimientos para atender mejor a pacientes anticoagulados

• Los talleres se desarrollarán hoy en las 8 provincias andaluzas, guiados por miembros de la Sociedad Andaluza de Cardiología
• Patologías como la obesidad y la hipertensión arterial tienen mucho que ver en el incremento del número de enfermos con esta dolencia




SAC, 18 de noviembre de 2009. Los talleres van a tener lugar hoy día 19 de noviembre por la tarde en cada una de las ocho provincias andaluzas, coincidiendo con el Día Mundial del Paciente Anticoagulado. El objetivo de los mismos es que el médico de Atención Primaria conozca las nuevas terapias y tratamientos que mejoran la calidad de vida de los pacientes anticoagulados, personas que necesitan un tratamiento para evitar trombosis y embolias. Y que cardiólogos y médicos de familia compartan experiencias en la forma de atender a estos enfermos.

Esta iniciativa es una acción conjunta entre la Sociedad Andaluza de Cardiología (SAC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (Semergen-Andalucía) y la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (Samfyc).

“Hasta ahora los fármacos para los pacientes anticoagulados eran difíciles de controlar, tenían interacciones con otros fármacos o alimentos, por ello es necesario un tratamiento que abra una esperanza nueva para los pacientes. Hay que investigar en el campo de los anticoagulantes ya que es un problema cada vez más frecuente”. Estas palabras corresponden al cardiólogo Ángel Martínez, director de la Unidad de Gestión Clínica del Área del Corazón del Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla. Además el doctor Martínez asegura que “el número de pacientes anticoagulados está aumentando debido a patologías como la hipertensión arterial o la obesidad que provocan ictus, riesgo de hemorragias y otro tipo de enfermedades graves que ponen en peligro la vida de los pacientes”.

El doctor Miguel Ángel Ulecia, presidente de la Sociedad Andaluza de Cardiología, ha querido valorar lo positivo de estos talleres, ya que los considera muy necesarios tanto para el médico como para los pacientes. “Una vez que nosotros hacemos el diagnóstico y mandamos el tratamiento correspondiente, el peso de las sucesivas visitas del paciente lo lleva Atención Primaria, salvo que surja alguna complicación mayor. Por ello, hemos visto necesario hacer una puesta al día en este tema”, asegura el doctor Ulecia.

En relación a las expectativas generadas por estos talleres, el doctor Ulecia afirma que “las asociaciones de pacientes han aplaudido enormemente esta iniciativa. Por ello, es imprescindible que los talleres ayuden a coordinar el trabajo de Atención Primaria y la especialidad de Cardiología”. Además, ha querido resaltar que “dentro de las líneas de actuación de la Sociedad Andaluza de Cardiología, queremos realizar un acercamiento real a otras sociedades, como Atención Primaria o Cirugía Cardiovascular, buscando siempre una mejor atención hacia los pacientes”.

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EL AUTOCONTROL Fuente EUROPA PRESS

El "autocontrol", mejor opción para los problemas con el 'Sintrom

Foto: Novartis

MADRID, 17 Nov. (EUROPA PRESS) -


El "autocontrol" de los niveles de coagulación de la sangre en pacientes tratados con acenocumarol, el "popular" 'Sintrom' de Novartis, es "la mejor alternativa" para reducir los problemas asociados a éste fármaco hasta que lleguen al mercado español los nuevos tratamientos anticoagulantes orales (TAO), según afirmó el hematólogo de la Clínica Santa Elena de Madrid el doctor Mario Rodríguez Paíno.

Con motivo de la celebración este jueves del Día Nacional del Paciente Anticoagulado, el doctor Paíno recordó que, sólo en España, hay entre 600.000 y 700.000 pacientes anticoagulados, el 75 por ciento de los cuales recibe tratamiento por enfermedades cardiacas (fibrilación auricular en la mitad de los casos).

El envejecimiento de la población, la obesidad y la diabetes incrementan cada año el número de pacientes que reciben tratamiento anticoagulante. De hecho, en España se diagnostican más de 70.000 nuevos casos de enfermedad tromboembólica venosa, "responsable de más muertes que el cáncer de mama y los accidentes de tráfico juntos", aseguró este experto.

En la actualidad, la mayor parte de estos pacientes son tratados con 'Sintrom', pero su "estrecho margen" de maniobrabilidad y las complicaciones asociadas a su tratamiento (riesgo de hemorragias o trombos dependiendo de la dosis administrada), hacen que el paciente "sienta que la espada de Damocles cuelga sobre su cabeza", apuntó.

A pesar de suponer un mayor coste para el Sistema Nacional de Salud (SNS) (unos 500 euros por paciente y año frente a los casi 300 del control tradicional), el autocontrol domiciliario "supondría una enorme mejora en la calidad de vida de los pacientes", ya que "evitarían las continuas visitas a los centros de salud (cada 6 semanas en el mejor de los casos) y les permitiría llevar una vida activa sin mayores problemas", explicó este experto.

LA REVOLUCIÓN DE LOS NUEVOS TAO

Se calcula que hoy día el 50 por ciento de los pacientes anticoagulados podría beneficiarse de las medidas de "autocontrol", aunque la llegada de los nuevos TAO, encabezados por 'Pradaxa' de Boehringer Ingelheim, "son la verdadera revolución por llegar" en el tratamiento de estos paciente", aseguró.

Los resultados obtenidos con 'Pradaxa', también conocido como dabigatran, han demostrado una eficacia "igual o superior" al 'Sintrom', con la ventaja de que se han eliminado gran parte de las complicaciones asociadas a este último, como los controles periódicos (una vez cada seis meses con 'Pradaxa') y las interacciones con la dieta y otros fármacos (muy limitadas con dabigatran).

No obstante, este experto subrayó que hasta que la nueva indicación de 'Pradaxa' llegue a las farmacias españolas en marzo de 2011, todavía "hay que tener prudencia", ya que "aún no se han comprobado sus efectos a largo plazo ni su eficacia en todos los pacientes anticoagulados". A estas incógnitas se suma el "alto coste" para el SNS que supondría la incorporación de 'Pradaxa' a su cartera de servicios.

De hecho, según estimaciones del doctor Paíno, el coste anual por cada paciente tratado con 'Pradaxa' ascendería hasta los 1.898 euros, frente a los 500 del "autocontrol" o los casi 300 del control tradicional. Por este motivo, el doctor de la Clínica Santa Elena insistió en que, "mientras no se tengan todas las pruebas necesarias con dabigatran, el autocontrol es la alternativa más eficiente a la hora de mejorar la calidad de vida de los pacientes anticoagulados".

EDUCACIÓN SANITARIA Y PUNCIONES CAPILARES

Por su parte, el presidente de la Asociación Española de Portadores de Válvulas Cardiacas y Anticoagulados (AEPOVAC), Juan Manuel Ortiz, señaló que "la educación sanitaria del paciente anticoagulado, la sustitución total de las punciones venosas por las capilares en los controles de 'Sintrom', la generalización de la atención domiciliaria y la subvención de las tiras reactivas para el autocontrol de los pacientes", siguen siendo algunas de las "asignaturas pendientes" para este colectivo.

En este sentido, AEPOVAC, en colaboración con la Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados (FEASAN), pondrá a disposición de todos los interesado un número de atención telefónica (902260002) para atender durante el Día Nacional del Paciente Anticoagulado todas las dudas sobre el tratamiento y los beneficios del "autocontrol" en la calidad de vida de los afectados